Česko patří ke špičce v boji s rakovinou: Dr. R. Cook (The Economist, World Cancer Initiative)

Doktor Robert Cook je ředitelem výzkumu v The Economist Impact; což je think-tank časopisu The Economist. Dr. Cooka jsem si k rozhovoru pozval proto, že The Economist v minulých měsících věnoval České republice hodně energie, když analyzoval systém naší onkologické péče. ČR se tak stala 29. státem, jehož systém péče o pacienty s rakovinou The Economist zkoumal v rámci svého globálního projektu Index of Cancer Preparedness. Robert Cook je zároveň šéfem samotného týmu analytiků, kteří systémy onkologické péče zkoumají.

I když se dnes pozornost v oblasti zdravotnictví upíná k pandemii covidu, nezapomínejme na jedno: Česko může být hrdé na svou onkologickou péči. Podle doktora Roberta Cooka, který se podílel na studii ve 29 zemích v rámci think-tanku the Economist Impact, kde se Česká republika umístila na osmém místě, je to obdivuhodné vzhledem k tomu, kolik peněz do onkologie investujeme v porovnání s ostatními zeměmi. 

Pane doktore, jsem velmi rád, že jste přijal mé pozvání.

Je mi potěšením!

V minulosti jste působil jako praktický lékař, posledních dvacet let se ale věnujete veřejnému zdraví. To bohužel bylo dlouho jasnou Popelkou mnoha zdravotních systémů, především v západním světě. Po celá desetiletí leželo stranou, téměř nikdo se o něj nezajímal, finanční podpory se mu nedostávalo a bylo považováno za nedůležité. To se extrémně změnilo s nástupem covidu. Řeší jej politici, mluví se o něm v médiích i u piva. Jaký z toho máte pocit?

Dobrý postřeh, opravdu to totiž vypadá, že se téma veřejného zdraví probouzí k životu. Začali se o něj zajímat nejen politici a úředníci, ale i obyčejní lidé. Pravidelně poslouchám BBC a s úžasem zjišťuji, kolik epidemiologů a jak často v rozhlase vystupuje. Z mnohých se staly vyloženě známé osobnosti. Do té doby jsem ani nevěděl, kolik epidemiologů v Británii vůbec máme (smích). Je také zajímavé, že lidé v souvislosti s covidem začínají více o zdravotnictví přemýšlet v číslech a datech. Před pandemií byla zdravotní péče individuální záležitostí každého člověka, ale nyní si lidé poprvé, skutečně poprvé po dlouhé době začali uvědomovat vliv dobrého zdraví a zdravotnictví na populaci, společnost a ekonomiku. Že jedno nejde bez druhého.

Existuje okřídlené rčení, že se generálové nepřipravují na budoucí války, ale na ty které právě skončily. Z tohoto hlediska je možná covid takovým varováním, protože pandemie je možná první z mnoha složitých společenských a zdravotních problémů, s nimiž se budeme muset v budoucnu vypořádat. Problémů, které budou o číslech, o abstraktním myšlení, více o kolektivu a méně o jednotlivci. Je tu stárnutí populace, nestabilita financování zdravotnického systému, mikrobiální rezistence, kdy antibiotika přestávají fungovat...

Rozhodně! Tohle vše nás rozhodně čeká a neutečeme před tím…

A všechny tyto výzvy budou vyžadovat pozornost, úsilí a spoustu peněz. Ani ve veřejném zdravotnictví není nic zadarmo...

Veřejné zdraví má jedné velký problém, jednu nevýhodu. Mnoho klíčových věcí je v něm potřeba posuzovat z extrémně dlouhodobé perspektivy. To je v úplném rozporu s moderní společností, kdy se na vás valí stále nové a nové informace a lidé mají velmi nízkou schopnost udržet pozornost nad jakýmkoliv tématem. To se týká i politiků, kteří uvažují jen v mezích jednoho volebního období, a především je zajímá jejich znovuzvolení někdy za dva, tři roky. Jen málokdo přemýšlí nad tím, co bude za deset nebo více let. Je to smutné, ale je to tak.

Navíc systém zdravotní péče je dnes tak složitý, že jedinec jej může stěží obsáhnout jako celek. Už se nejedná pouze o dostupnost zdravotnických zařízení nebo kvalitních léků. Zdraví z osobního i společenského hlediska nyní závisí na našem chování, míře stresu, výživě, čistotě vody a na našem životním prostředí, včetně změn klimatu. 

Když to všechno shrnu tak trochu furiantsky, tak politici přicházejí a odcházejí, a zdravotnictví se proto musí naučit postarat se samo o sebe. Aby zůstalo relevantní vzhledem ke zdravotním a společenským potřebám. V tomto ohledu nás covid zcela zaskočil a musíme se do budoucna na podobné hrozby lépe připravit.

Rád bych se vrátil k jedné zajímavé věci, kterou jste právě zmínil - naše chování a jeho dopad na naše zdraví. Díky tzv. big data a mnoha studiím máme dnes potvrzeno i kvantitativně, že naše chování ovlivňuje naše zdraví ze 40 %, genetika hraje roli ze 30 %, následují socioekonomické faktory a přístup ke zdravotní péči s 15 %, kvalita zdravotnického systému s 10 % a vliv životního prostředí s 5 %. Z toho jasně vyplývá, že naše chování hraje v našem zdravotním stavu zcela zásadní úlohu. V tomto ohledu mám dotaz, zda si myslíte, že aplikace zásad behaviorální ekonomie, například ve formě pobídek či doslova „pošťouchnutí“, je dobrá strategie pozitivního ovlivňování lidského chování?

Myslím, že tato „šťouchnutí“ jsou určitě využitelná. Ale ještě před tím je třeba tuhle „cestu k prevenci“ rozdělit do několika úseků. Ne ve všech z nich je pošťuchování vhodné, naopak jiné intervence mohou být výhodnější. Nejnáročnější změny chování, které vyžadují celoživotní změnu návyků, jako je například hubnutí nebo rozhodnutí přestat kouřit, si totiž žádají hodně komplexní strategie. Zde se ukázalo, že pošťuchování je funkční, ale nejlépe funguje v kombinaci s osvětovými zdravotními kampaněmi, pozitivním ovlivňováním na sociálních médiích, strukturálními reformami a také s určitou formou finanční motivace. Komplexní problém musí mít komplexní řešení.

U jednoznačnějších otázek, jako například propagace očkování proti covidu, jednoduchá pošťouchnutí fungují dobře, a to například v podobě systému „opt-out“ (vlastní rozhodnutí z určitého systému vystoupit) spíše než „opt-in“ (zapojení z vlastní iniciativy). A konečně bychom neměli ignorovat možné nerovnosti ve výsledcích v oblasti zdraví, přístupu ke zdravotní péči a vliv širších socioekonomických faktorů. Většina lidí potřebuje ke změně chování a přechodu na zdravější životní styl přesné informace, příležitost a motivaci.

Někteří lidé nicméně takové behaviorální pošťuchování odsuzují, protože se domnívají, že jde spíš o manipulaci.

To je do určité míry pravda. Já si ovšem myslím, že manipulaci jsme dnes vystaveni neustále a všude, například prostřednictvím sociálních médií, e-commerce nebo kvůli tomu, jak obchodníci strategicky rozmisťují výrobky v kamenných obchodech.

K tomu řeknu jednu anekdotu: Vzpomeňte si na stojany se sladkostmi, které jsou na děti nastraženy u každé pokladny. Bylo to vždy velmi komplikované handrkování... Tohle umístění cukrovinek také není náhoda, je to jednoznačná manipulace. Naštěstí se to mění, alespoň tady v Británii. Teď mi poměrně dlouho trvá, než v supermarketu najdu svoji oblíbenou čokoládovou tyčinku. Dřív je vždycky měli u pokladen a teď je v těch velkých obchoďácích vůbec nemůžu najít (smích). Když to otočím a řeknu to pozitivně, tak fakt, že já nemůžu najít své oblíbené čokolády, je pro mě pozitivním příkladem behaviorálního šťouchnutí. Přitom omezení možnosti přihodit u pokladny do košíku čokoládu mi nebrání vyhledat si ji v příslušném oddělení, pouze omezí impulzivní jednání a vede ke změně návyku.

Jak ale aplikovat tento přístup na složitější a nákladnější oblasti, jako je léčba cukrovky nebo rakoviny? Jak přesvědčit lidi, aby žili zdravě a nezanedbávali preventivní prohlídky?

Myslím, že i zde je prostor pro různá pošťouchnutí. Například mechanismus „opt-out“ u zdravotních prohlídek a onkologických screeningů by mohl fungovat tak, že by lidé měli automaticky zarezervovaný termín v dostatečném předstihu a v zařízení, které jim vyhovuje. Tak by se zajistil bezproblémový přístup k prevenci. Větší zapojení digitálních technologií by pak pomohlo zlepšit komunikaci. Lidé dnes používají aplikace téměř ke všemu, od plateb po nákup potravin. Proč by se při dodržení zásad bezpečnosti a důvěrnosti nemohly aplikace využívat ke komunikaci s rodinným lékařem?

Rozdělme onkologickou prevenci na pomyslné dvě části. První se zaměřuje na problematické chování: znečištění, nezdravá strava, kouření apod. V této oblasti jsem poměrně velkým příznivcem sociálního marketingu, ale moderního! Marketing, influenceři, sociální média, gamifikace, ideálně v kombinaci s finanční motivací k žádoucímu chování. Druhou část tvoří skutečná prevence: kontroly, mamografie, ultrazvuk, kolorektální screening a tak dále. V této oblasti potřebujeme snazší přístup, jak jste zmiňoval. Další věc je pak léčba, která by měla být centralizovaná, a tak přístupná, jak je to jen možné.

Ano, myslím, že rozdělení péče do menších, na sebe navazujících celků je zásadní, protože různé fáze vyžadují rozdílný přístup. A čím více se přibližujeme ke zdroji problémů, tím komplexnější a komplikovanější se celá záležitost stává. Nejde pouze o zdravotní péči, nýbrž také o vzdělání, zaměstnavatele, životní prostředí, a roli hrají i socioekonomické rozdíly.

Dobrat se od příčiny k trvalé změně nejde ani snadno, ani rychle. Představme si například kouření. Jak rychle poté, co přestanete kouřit, se příznivé účinky této změny projeví? Totéž platí u změny stravování. Jak rychle dosáhnete se zdravou a výživnou stravou zdravé váhy, a tedy lepšího zdravotního stavu? Takovéto změny lze provést velmi rychle, ale udržet je vyžaduje cílené úsilí. Jak z nich vytvořit trvalý návyk? Zde se dostáváme k roli rodiny a výchovy, protože u dětí se zdravé návyky budují mnohem snáze a lépe.

Špičková česká onkologie

Zaměřme se nyní víc na onkologii a na vaši nedávno dokončenou studii České republiky. Mohl byste tuto iniciativu víc přiblížit?

Tento globální výzkum už běží několik let. Vytvořili jsme k němu poměrně rozsáhlý scoringový systém pro vyhodnocování národních systémů onkologické péče a seřazení zemí podle stupně připravenosti na boj s rakovinou. Zaměřili jsme se na oblasti prevence, financování, infrastrukturu, přístup k inovacím a zapojení onkologie do širšího systému zdravotní péče. Schválně jsme se také nesoustředili na to, co má který stát napsáno na papíře, ale naopak na to, co je skutečně uvedeno do praxe. Proto jsme také ověřovali, do jaké míry státy splňují to, k čemu je zavazují jejich vlastní vyhlášky a nařízení. A konečně se pak snažíme státům ukázat, co a jak by mohly ve svém systému onkologické péče zlepšit.

Jak si tedy stojíme jako Česká republika?

Česká republika je na tom velmi dobře. Skutečně velmi, velmi dobře. V našem mezinárodním žebříčku se umístila na osmém místě z devětadvaceti, což je skvělé, uvážíme-li, kolik, respektive jak málo peněz na péči dáváte ve srovnání s ostatními státy. Vysoce hodnotíme vaši komplexní strategii péče o onkologické pacienty, to, jak je celý systém naplánován a postaven. Samotná poskytovaná péče je také velmi kvalitní. Stejně dobře hodnotíme i sběr dat a screeningové programy. Zabývali jsme se také hodně detailně vašimi centry komplexní onkologické péče. I zde si Česko vede mimořádně dobře.

Je zde něco, co by šlo zlepšit?

Vidíme spoustu zlepšováků, které by Česko ještě víc posunuly dopředu. Tím myslím, že je u vás vidíme „už napsané na papíře“ na ministerstvu nebo na pojišťovnách, ale zatím zůstávají právě jen na tom papíře. Týká se to například dalších screeningových programů a jejich realizace nebo další centralizace péče. Také si myslíme, že politická vůle k provádění potřebných změn by v Čechách mohla být výraznější a viditelnější. Chápeme ale, že život je o prioritách, a že onkologie je pouze jedním odvětvím medicíny a zdravotnictví je pouze jednou z mnoha povinností vlády…

Na jedné straně máme úžasná, centralizovaná zařízení onkologické péče plná profesorů a drahého vybavení, na druhé straně je běžná medicína, kterou bychom neměli opomíjet: krajské nemocnice a primární péče. Zejména lékaři poskytující primární péči představují silnou, důvěryhodnou první instituci zdravotní péče. Poskytují podporu, ukazují cestu a otevírají dveře na cestě k příčinám i k léčbě. Nebudu lhát, když řeknu, že primární péče je trochu moje obsese (smích).

No, já si také myslím, že primární péče by měla hrát významnější roli, a to nejen v onkologii. Primární péčí pak nemyslím jen lékaře, ale také zdravotní sestry, zubní lékaře, farmaceuty, fyzioterapeuty a optometristy. Každý z nich hraje klíčovou úlohu při prvním kontaktu s pacientem a tvoří základ správně fungujícího systému zdravotní péče. Bohužel občas je trochu bolavé nastavit dobrou komunikaci mezi primární péčí a velkými nemocnicemi. Kdybych to vztáhl na onkologii, tak nejde jen o transfer informací od praktiků směrem k onkologickým centrům; mělo by to jít i opačným směrem. Poskytovatelé primární péče totiž své pacienty většinou dobře znají a mohou je systémem péče doprovázet.

Kromě toho bychom neměli zapomínat i na to, že v onkologii by nemělo jít jen o kvalitu péče, ale také o kvalitu života. Během péče i po ní…

Jasně. Znovu se tím vracíme zpátky k pomyslné cestě od příčin k následkům (pathway of prevention and care). Předtím jsme hledali cestu od nemoci směrem k příčinám, nyní se bavíme o cestě od nemoci směrem k řešení. V tomto ohledu si dovolím říct, že mnoho lidí, které rakovina postihne, si začne vážit života jako takového. Mnoho jich začne žít mnohem naplněnější život. Třeba se pustí do něčeho, co vždycky chtěli zkusit. Musíme si proto jako lékaři uvědomit, jak důležité je, aby život pacientů, kteří si rakovinou prošli, byl naplněný a kvalitní. A to i u těch pacientů, kterým pomoci nemůžeme.

Pokud to vztáhneme na onkologickou péči, tak mi hned na jazyk jde téma paliativní a komunitní péče.

Ano, a tím se vracíme znovu k primární péči. Na jedné straně je nutné špičkovou péči centralizovat, na druhé straně je potřeba, aby péče usilující o zmiňovanou kvalitu života byla tak lokální, jak je to jen možné. Myslím, že v tomto ohledu často podceňujeme hodnotu kontinuity, kterou může primární péče poskytovat.

Citlivá otázka etiky

Tím se přirozeně dostáváme k etickému aspektu zdravotní péče a onkologie. Kdy a jak péči poskytovat, ale kdy ji také ukončit. Ukončením péče myslím zastavení kurativní léčby a zvážení přechodu k paliativní péči, která je v nejvyšší možné míře vázána k domovu. Protože platí, že kde je počátek života, je také jeho konec. Nelze se mu vyhnout a organizátor péče by na to neměl zapomínat.

Dá se to vyjádřit také úslovím, že nezáleží na tom, kdy člověk zemře, ale jak dobře zemře. Přístup k této otázce je velmi individuální. A myslím si, že dnes nabízí moderní medicína více možností než dříve. Někteří pacienti raději zůstávají v nemocnici, jiní v paliativní péči, někteří volí hospic a jiní si přejí zůstat doma s rodinou. U každé možnosti je potřeba zvážit pro a proti. To se týká přístupu ke zdravotní péči i k jejímu poskytování. Je úkolem právě pro organizátory péče, aby pacientům a jejich rodinám nabídli co největší paletu možností.

V celém rozhovoru našem rozhovoru přistupujeme k pacientům jako ke klientům. Hovoříme o cestě od příčin k řešení, o centralitě pacienta a hodně tu mluvíme i o zákaznické zkušenosti. Někteří zdravotníci se na tento modus operandi jen těžko přeorientovávají a mnozí pacienta vidí stále jako stroj, jako tělo, které je třeba opravit. Ukazuje se však, že pro kvalitní výsledky v medicíně je potřeba holistický přístup. Ten jsme také několikrát zmínili, především v souvislosti s behaviorálními a společenskými aspekty zdraví.

Přechod od ideje člověk - stroj na holistické chápání pacienta jako klienta považuji za dlouhodobý, klíčový proces. Jsem také přesvědčen, že společné rozhodování zdravotníků ve spolupráci s pacientem a rodinou je pozitivní. Občas tahle kolaborace může drhnout, ale to nic nemění na tom, že změna je tu!

Vraťme se na závěr k České republice. Váš výzkum ohledně připravenosti systému onkologické péče by nebyl možný bez analýzy širšího kontextu příslušného zdravotnického systému jako celku. Měl byste nějaký tip, co by se u nás dalo dělat lépe?

Myslím, že zaprvé byste se měli zaměřit na covid a ptát se sami sebe, co fungovalo a co ne. A teď nemluvím o covid managementu jako o takovém, ale říkám to obecně. Protože reflexe takto extrémního náporu na zdravotnický systém mohou být velmi poučné. Rád bych také podotkl, že infekční nemoci hned tak nevymizí a měli byste se tak připravit na další podobné nárazové situace. Neměli byste také opomíjet rychlý vývoj a schvalování inovací, vakcín a antivirové léčby.

Dále jsou tu nepřenosné choroby, tedy kardiovaskulární choroby, cukrovka, rakovina a mnoho dalších, které představují značnou finanční zátěž pro zdravotnický systém a společnost jako celek. V tomto ohledu by mělo být dlouhodobým cílem dojít k těm nejprvotnějším příčinám a co nejvíce využívat funkční prevence. Každá koruna do prevence se vám vrátí!

Další věc je udržitelnost zdravotnického systému jako takového. V mnoha částech světa hrozí nedostatek financí a stárnutí populace, nové technologie a nedostatek zdravotnického personálu budou představovat pro kapacitu zdravotnictví velkou výzvu, i pro vás v Česku. Udržet si kvalitní zdravotní péči je přitom velmi dlouhodobá věc a vyžaduje dlouhodobý přístup. O tom, jsme si dneska také hodně povídali. V tomto ohledu také nezapomínejme, že vyškolit dostatek profesionálů je časově náročné a trvá dlouho, než se projeví pozitivní účinky prevence.

Uzavřu celý monolog tím, že řeknu, že důležitými pilíři zdraví a stability je také environmentální udržitelnost, postoj ke změně klimatu a také to, že některá zdravotní rizika mají velmi mezinárodní charakter. V tomto ohledu pak dění v ostatních zemích ovlivňuje i vás. A to včetně toho, jak v těch ostatních zemí funguje zdravotnictví.

To je výborný závěr našeho rozhovoru.

Potěšení je na mé straně. Na viděnou v Praze!

Článek si můžete přečíst online zde